DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN ARTISTICA
ESCUELA DE ARTES VISUALES
“ANTONIO BERNI”
GRAL. SAN MARTIN.-
FICHA MÉDICA
INSCRIPCION 2018.-
APELLIDO Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………
DNI: ………………………………………………………………………..
A LLENAR POR EL ASPIRANTE
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
SÍ NO
Sarampión 00
Varicela 00
Rubéola 00
Escarlatina 00
Tos convulsa 00
Paperas 00
Otras 00
Asma 00
Epilepsia 00
Hepatitis 00
Alergias 00
¿A qué? ……………………………………………………
Traumatismo de cráneo con pérdida
de conocimiento 00
Fracturas 00
Intervenciones quirúrgicas 00
¿Cuáles?………………………………………………………….
Embarazos/Partos 00
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad o accidente que no figure en la planilla descríbala a continuación: …………………………………………………………………………
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DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD.
Firma Aclaración
A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO
EXAMEN FÍSICO
Edad: ……….. Talla: ……….. Peso: …………..
Grupo Sanguíneo: ………….. Factor RH: …………….
Algún dato relevante: ………………………………….
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…Firma y sello del médico interviniente
